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Alternatives à l'hystérectomie pour les maladies bénignes

L'hystérectomie est une des opérations les plus courantes pratiquées en Gynécologie pour des femmes dont l'âge moyen est de 35 à 55 ans. Les indications les plus fréquentes sont les fibromes et les saignements anormaux bénins.

Actuellement il y a des alternatives de plus en plus nombreuses pour ces maladies bénignes :

On peut distinguer 4 approches thérapeutiques parmi les solutions alternatives proposées


· l'abstention avec surveillance

· les thérapies médicales hormonales ou non

· l'embolisation

· le traitement médical ou chirurgical conservateur

L'abstention avec surveillance

Théoriquement la patiente et son médecin peuvent dans certains cas préférer soigner les fibromes par l'observation seule. Cette attitude n'est valable que pour les patientes sans symptômes et sans désir de grossesse. Si les résultats escomptés ne se confirment pas il faudra modifier ce premier choix.
Jusqu'à très récemment, le volume utérin seul était une indication d'hystérectomie, indépendamment des symptômes de la patiente. Chez les patientes ^{source web} dont le volume utérin est moindre ou égal à celui d'une grossesse de 3 mois, sans symptômes ou signes de compression, l'observation est une alternative raisonnable. Quand le volume utérin est plus grand que 3 mois, le traitement individualisé est préconisé.

Les thérapies médicales  

· les agonistes GnRH avec complément hormonal,
·  les contraceptifs oraux,
·  les androgènes

Les options thérapeutiques pour traiter les hémorragies se sont diversifiées. Le meilleur choix dépend de la cause, qui peut être une lésion anatomique telle que polype, fibrome, hyperplasie ou un désordre hormonal.
·  Selon Battistini ^{source web} "Les thérapies hormonales anciennes et nouvelles sont utilisées avec un nouvel intérêt pour gérer le saignement utérin anomal ." Elles peuvent régulariser le cycle ou induire une aménorrhée
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L'option de la mise au repos des ovaires avec les analogues GnRH et l'ajout d'hormones substitutives est explorée. Mais les effets secondaires (ostéoporose, bouffées de chaleur) impliquent que le traitement ne dépasse pas trois mois.
·  Un femme préménopausée qui a des saignements par anovulation ( ménorragies ou métrorragies ) peut être traitée avec des progestatifs, ou un contraceptif faiblement dosé. En plus de soulager la douleur et d'autres symptômes, le traitement hormonal peut améliorer l'efficacité de la chirurgicale conservatrice en réduisant la taille des fibromes devant être enlevés. Dans ce cas on se doit de citer aussi un moyen qui se révèle souvent efficace, à savoir le Mirena qui est un stérilet à la progestérone qui contrôle souvent les pertes sanguines anormales fonctionnelles.

·  le RU-486 - Mifepristone - Mifégyne

Le Dr. Steven H. Eisinger, de l'Université de Rochester à New York rapporte dans Obstet Gynecol de Février (2003;101:243-250) les résultats de l'utilisation du Ru486 à doses modérées ( 5 or 10 mg ) pour traiter les fibromes utérins, ce qui permet d'éviter l'hystérectomie.
Il montre en outre que la Mifepristone peut aussi être donnée avant une hystérectomie pour la rendre plus facile et diminuer le nombre de complications. Tant la taille qui fut réduite en moyenne de 50% que d'autres symtômes ( pesanteur, douleurs, problèmes urinaires ..) furent améliorés
Dans cette dernière alternative un autre médicament peut être utilisé : le décapeptil ( qui est un analogue de la LH RH ) mais qui nécessite une autorisation spéciale étant donné son coût et qui de plus conduirait à l'ostéoporose s'il était prescrit longtemps.
L'absence de toute perte sanguine après 6 mois d'utilisation fut de 61% dans le groupe à 5 mg et de 65% dans le groupe ayant reçu 10 mg
Source : Obstet Gynecol 2003;101:243-250.
La mifepristone (ru486 ou myfégyne) n'est pour le moment utilisée tant aux USA qu'en Europe que pour les IVG. Y aura-il dès lors autorisation à son utilisation quand on sait qu'actuellement sa prescription est aussi surveillée sinon davantage que celle des drogues dures comme la morphine.