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Les progrès en Rhumatologie : L'arthrite Rhumatoide
C'est la plus fréquente des maladies rhumatismales chroniques inflammatoires de l'adulte. Elle concerne de 1 à 3 % de la population. Les femmes sont 3 fois plus atteintes. Elle peut se manifester à tout âge. C'est une maladie chronique caractérisée par une inflammation articulaire évoluant par poussées, de cause inconnue, se traduisant par des douleurs, des gonflements, de la rougeur et une sensation de chaleur. Les douleurs sont plus fréquentes au repos et réveillent parfois le patient. Non traitée l'arthrite rhumatoide peut produire des destructions sérieuses d'une ou plusieurs articulations menant à une incapacité permanente. La maladie peut être soignée de façon efficace mais actuellement on ne peut pas (encore) guérir. Les traitements Traitements symptomatique : antalgiques et anti-inflammatoires
Traitements "de fond", destinés à ralentir l'évolution générale de la maladie
Traitement par kinésithérapie en dehors des poussées inflammatoires Le traitement symptomatique et le traitement de fond sont nécessairement associés. Traitements antalgiques et anti-inflammatoires Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
On associe souvent les AINS avec un médicament destiné à protéger l'estomac, comme un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou le misoprostol. Plus de 100,000 patients sont hospitalisés par an aux Etats Unis pour des complications ( telles l'ulcère de l'estomac ) induites par les AINS.
Les Coxibs, cox-2 sélectifs (Celebrex, Vioxx)
Les coxibs sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens conçus pour minimiser le risque d'ulcères d'estomac associé aux AINS traditionnels. Anti-inflammatoires stéroïdiens
Les corticoïdes (médicaments contenant de la cortisone)
Ils ont une action rapide mais éphémère. Comme tous les anti-inflammatoires, ils sont actifs sur l'inflammation, mais pas sur les destructions ostéo-articulaires et ligamentaires.
Les effets secondaires sont nombreux dont l'ostéoporose cortisonique .
Traitements "de fond"
Les médicaments de cette catégorie sont prescrits en plus des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils ralentissent le processus biologique à l'origine de l'inflammation chronique. II est bon de les commencer aussi vite que possible.
Le méthotrexate
Le méthotrexate est actuellement un des traitements les plus efficaces et les mieux tolérés de cette maladie. Il est de ce fait généralement poursuivi plus longtemps que les autres traitements de fond.
Il est plus rapidement efficace que les autres traitements de fond (en 4 à 6 semaines). De faibles doses de methotrexate oral prises de manière hebdomadaire est considéré être le traitement de choix chez les patients souffrant d'arthrite rhumatoïde. Les sels d'or Ridauran° (auranofin) ou Allochrysine° ne sont plus guère employés (les effets secondaires obligent souvent à interrompre le traitement). L'Allochrysine vient d'être retirée du commerce en Belgique. Le léflunomide (arava°) est un nouveau médicament utilisé pour le traitement de l'arthrite, il améliore nettement la qualité de vie. Il a été signalé des réactions hépatiques graves (Alerte No. 101:Union européenne) L’hydroxychloroquine (HCQ) et la chloroquine (CQ) sont les mieux tolérés, ne provoquant que de rares effets indésirables. Aucune surveillance par tests sanguins n’est requise. Ils sont rarement utilisés seuls, surtout en association. La sulfasalazine est utilisée mais elle est à éviter en cas d'allergie aux sulfamides ou aux amino-salicylates. C'est un traitement plutôt destiné aux formes débutantes, ou en association.
Citons encore l'azathioprine.
Ces traitements nécessitent des contrôles : analyses d'urine et de sang régulières et pour l'hydroxychloroquine un examen biannuel de la vue. Les agents biologiques inhibiteurs de nécrose tumorale alpha(TNF)
Les modificateurs de la réponse biologique sont très prometteurs et se sont avérés efficaces dans le traitement de l'inflammation et de la douleur dues à la polyarthrite rhumatoïde sévère résistant au méthotrexate. Parmi ces nouveaux médicaments :
l'étanercept (enbrel*) ( réactions hématologiques graves selon l'alerte N 99 de l'union Européenne ),
l'infliximab (REMICADE*). ( augmente le risque d'infections dont la tuberculose qui dans la moitié des cas est extrapulmonaire).
l'anakinra (Kineret *)
L'étanercept et l'infliximab ciblent une cytokine, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF), l'anakinra cible l'interleukine-1 et bloque les effets de cette cytokine.
L'infliximab s'administre par voie intraveineuse toutes les quatre ou six semaines
L'étanercept et l'anakinra s'administrent par injections sous-cutanées à une fréquence plus élevée.
Les médicaments de cette classe ont un puissant effet protecteur sur le cartilage et sur l'os et améliorent la qualité de vie de manière très importante. Médicaments très chers et ne sont remboursés que dans des conditions très strictes. La mise au point d'autres nouveaux médicaments qui ciblent différentes cytokines est en cours. Chirurgie orthopédique
Elle doit être envisagée tôt, en particulier pour ce qui concerne le traitement chirurgical de la main rhumatoïde, dont les résultats sont excellents à condition que les dégâts ostéo-articulaires ne soient pas trop importants. Les traitements locaux sont les infiltrations des articulations, les orthèses, la Kinésithérapie.
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Publié le 09-11-2003
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