Le traitement de l’infertilité masculine suit la cause retrouvée au bilan : varicocèle palpable, obstruction des voies génitales, déficit hormonal rare et altération des spermatozoïdes n’appellent pas la même réponse. La testostérone prise pour le désir ou pour le muscle joue contre la production de spermatozoïdes. En Belgique, les médicaments de la fertilité passent par un forfait et l’accord du médecin-conseil de la mutualité (INAMI). En France, les actes d’AMP sont pris en charge à 100 %, rappelle l’Agence de la biomédecine.
La cause trouvée pendant le bilan commande le traitement
Le bilan d’infertilité masculine commence par le spermogramme, que la Haute Autorité de santé place avant tout autre examen biologique et qui s’interprète avec les normes de l’OMS révisées en 2021. Un résultat anormal déclenche une recherche de cause, confiée à un urologue ou à un médecin de la reproduction masculine. L’exploration associe les deux partenaires : l’ovulation, les trompes et la réserve ovarienne se vérifient en parallèle.
Reprogrammer un spermogramme demande de la patience. L’OMS suggère d’attendre au moins onze semaines après un premier résultat hors normes, et de ne pas répéter l’examen quand tous les paramètres sont dans les normes. L’AFU et la SALF plaçaient, en 2021, le second examen à environ deux mois et demi d’intervalle, le temps d’un cycle de spermatogenèse.
Le volet hormonal n’est pas systématique. La Haute Autorité de santé le réserve aux signes d’hypogonadisme, aux troubles sexuels, à une oligospermie sous 10 millions de spermatozoïdes par millilitre ou à une azoospermie. Le bilan porte alors sur la testostérone totale, la LH, la FSH, l’estradiol et la prolactine, prélevés le matin entre 8 h et 11 h.
L’imagerie scrotale sépare deux lectures. La Haute Autorité de santé ne la recommande pas en première intention et la réserve à des situations précises, dont la suspicion de cancer du testicule, un testicule atrophique ou une absence bilatérale des canaux déférents. Les recommandations de l’AFU et de la SALF de 2021 la plaçaient chez tout homme infertile, avec un grade A. Les deux textes se rejoignent sur un point : l’échographie ne remplace pas l’examen clinique.
Un testicule non retrouvé, atrophique ou une masse dure : la Haute Autorité de santé demande une échographie scrotale dans ces situations, en dehors du calendrier du bilan de fertilité.
L’OMS recommande un conseil bref de 30 secondes à 3 minutes sur le tabac à chaque contact avec un soignant, pour tous les fumeurs, y compris ceux qui essaient de concevoir.
Avec un spermogramme normal, la Haute Autorité de santé n’ajoute ni spermoculture ni recherche urinaire de chlamydia ou de gonocoque, sauf symptômes génito-urinaires. Une spermoculture positive isolée ne se traite pas systématiquement par antibiotiques, car toutes les bactéries trouvées ne sont pas pathogènes, rappelle l’AFU.
Le dépistage de la chlamydia a sa place devant un écoulement ou une douleur scrotale, car une infection sexuellement transmissible non traitée peut altérer la fertilité par inflammation des organes reproducteurs, rappelle la Haute Autorité de santé.
Avant la consultation, les antécédents, les résultats et les dates des examens se notent par écrit.
La varicocèle palpable se corrige par microchirurgie ou par embolisation
La varicocèle est la cause corrigible la plus fréquente d’infertilité masculine : elle est retrouvée chez 35 % des hommes qui consultent pour une infertilité primaire et chez plus de 70 % pour une infertilité secondaire, selon les recommandations de l’AFU publiées en 2021. Le diagnostic est clinique, posé debout et pendant une manœuvre de Valsalva, et seules les varicocèles palpables relèvent d’un traitement. L’indication associe une varicocèle palpable et des paramètres du spermogramme altérés, après évaluation des deux partenaires.
L’OMS a retenu en 2025 une cure chirurgicale ou radiologique plutôt qu’une abstention devant une varicocèle clinique, chez un couple qui ne passe pas encore par l’AMP ; les hommes dont le spermogramme est hors normes en bénéficient le plus. La même recommandation suggère la microchirurgie plutôt qu’une autre technique chirurgicale, la voie sub-inguinale étant la plus courante. Une varicocèle non palpable ne se traite pas : l’AFU ne recommande aucun geste sur une varicocèle infraclinique.
Quatre techniques se comparent sur des critères publiés : la récidive, l’hydrocèle et le taux de grossesse.
| Technique | Récidive | Hydrocèle | Taux de grossesse |
|---|---|---|---|
| Microchirurgie sub-inguinale | 1 à 4 % | 0,5 % | 42 % |
| Ligature haute rétropéritonéale | 15 à 29 % | 5 à 10 % | 37 % |
| Cœlioscopie | 4 à 15 % | 3 à 12 % | 30 % |
| Embolisation percutanée | 4 à 13 % | 0 % | 32 % |
Le délai avant d’objectiver un effet se situe entre trois et six mois, un cycle de spermatogenèse, et les résultats sur les grossesses apparaissent après trois à neuf mois, écrit l’AFU. Ce calendrier pèse quand la partenaire approche d’une limite d’âge ou présente une réserve ovarienne basse : l’AFU demande de le prendre en compte si une AMP devient urgente. Quand l’atteinte est sévère, l’amélioration du spermogramme peut éviter une extraction chirurgicale de spermatozoïdes ou remplacer une ICSI par une insémination intra-utérine.
Le suivi tient en deux gestes : un spermogramme tous les trois mois pendant la première année après la cure, et une congélation de spermatozoïdes discutée avant l’intervention quand il n’existe qu’un testicule ou une oligospermie sévère sous 1 million par millilitre. Aucun traitement médical ne corrige une varicocèle : les veinotoniques et les anti-inflammatoires n’ont pas d’efficacité démontrée en contexte d’infertilité, précise la même recommandation.
La cure passe souvent pour inutile dès qu’une FIV devient nécessaire. Les données récentes citées par l’AFU montrent autre chose après un échec d’ICSI : un taux de naissances vivantes de 46 % contre 31 % dans la méta-analyse reprise par la recommandation. La même source note un coût inférieur à celui d’une FIV ou d’une ICSI.
Sans spermatozoïdes dans l’éjaculat, le bilan sépare blocage et arrêt de production
L’azoospermie se définit par l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme lors de deux examens successifs, avec recherche dans le culot de centrifugation à 3 000 g pendant 15 minutes, précise l’AFU. La suite du bilan cherche si la production s’est arrêtée ou si les spermatozoïdes sont bloqués en route. L’examen des testicules, des épididymes et des canaux déférents oriente avant les dosages hormonaux et les examens génétiques.
Une absence des canaux déférents à la palpation fait chercher une mutation du gène CFTR, chez l’homme puis chez la partenaire avant toute AMP. Le caryotype se prescrit devant une azoospermie non obstructive ou une oligospermie sous 10 millions par millilitre.
Les microdélétions du chromosome Y se cherchent avant un geste chirurgical ou une ICSI quand la concentration passe sous 1 million par millilitre : une atteinte des régions AZFa ou AZFb écarte l’extraction testiculaire, les chances d’y trouver des spermatozoïdes sont nulles, et une atteinte de la région AZFc se transmet aux garçons en cas d’ICSI.
Devant une azoospermie non obstructive associée à une varicocèle palpable, la cure peut ramener des spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat chez 39,1 % des hommes traités, avec 6 % de grossesses spontanées sur les 233 patients de la méta-analyse citée par l’AFU ; 11 % retournent à l’azoospermie. Ces retours ne s’observent pas dans les syndromes de Sertoli-cell-only ni les arrêts de maturation précoces. Quand des spermatozoïdes sont prélevés dans le testicule, l’ICSI les emploie un par un.
Une commande hormonale absente se remplace, les androgènes pris pour le confort se retirent
Quand l’hypophyse ne commande plus, les gonadotrophines prennent le relais
L’hypogonadisme hypogonadotrope congénital est une maladie rare : la commande de FSH et de LH manque et le testicule reste sans ordre. Le spermogramme évalue d’abord la spermatogenèse spontanée, souvent insuffisante, note le protocole national de diagnostic et de soins du déficit hypophysaire congénital. La stimulation passe ensuite par des gonadotrophines en injections sous-cutanées ou par une pompe à GnRH, avec des préparations de FSH urinaire ou recombinante, et ces traitements se conduisent en centre spécialisé.
La choriogonadotropine alfa, une hCG recombinante, n’a pas d’autorisation de mise sur le marché chez l’homme : elle se prescrit sous recommandation temporaire d’utilisation depuis mars 2021, par des praticiens spécialisés. Les protocoles qui l’emploient permettent d’obtenir des spermatozoïdes dans l’éjaculat dans 75 % des cas, après trois à dix-neuf mois de traitement. La stimulation se poursuit en général jusqu’au deuxième trimestre d’une grossesse, et une fois la spermatogenèse obtenue, la congélation du sperme est proposée avant la reprise de l’androgénothérapie substitutive, un traitement d’entretien à vie.
Quand la testostérone est prise pour le désir ou le muscle, la production baisse
La Haute Autorité de santé place les traitements androgéniques, dont la supplémentation en testostérone, parmi les traitements à rechercher chez l’homme infertile : ils peuvent perturber l’axe gonadotrope ou la spermatogenèse, et l’usage de stéroïdes anabolisants peut provoquer une infertilité masculine.
La conduite tient dans un geste : déclarer tout androgène ou stéroïde pris en dehors du bilan. L’AFU décrit aussi des effets habituellement effacés trois mois après l’arrêt pour les traitements du système nerveux central, la cimétidine, la colchicine et la salazopyrine.
Un test de migration départage l’insémination, la FIV et l’ICSI
Quand les spermatozoïdes existent mais restent trop altérés pour une fécondation in vitro classique, l’équipe propose une FIV avec micro-injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte, l’ICSI, rappelle l’Agence de la biomédecine. L’AFU décrit le test de migration survie comme l’examen d’orientation de l’algorithme d’AMP, inscrit par un arrêté publié au Journal officiel du 23 mai 2008. L’Assurance Maladie précise ce qu’il mesure : la proportion de spermatozoïdes encore mobiles à 24 heures.
L’ICSI ne s’ajoute pas par défaut. Chez les couples dont l’infertilité reste inexpliquée, l’OMS recommande, après l’échec d’inséminations stimulées, une FIV sans ICSI plutôt qu’une FIV avec ICSI, une recommandation forte. La Haute Autorité de santé réserve le test de migration survie au choix de la technique d’AMP et l’écarte du bilan de première intention. Avant la FIV, l’OMS place aussi la surveillance et les conseils avant une insémination non stimulée, sur des durées de trois à six mois dans les études retenues.
La ponction et le reste suivent un calendrier connu : un bilan préalable de deux à six mois selon qu’une infertilité est déjà identifiée, une stimulation de l’ovulation de 10 à 30 jours, une ponction d’une dizaine de minutes en hôpital de jour, puis deux à six jours de développement des embryons avant le transfert, détaille l’Agence de la biomédecine.
Belgique : les médicaments de la fertilité employés en FIV, en don d’ovocytes, en stimulation folliculaire ou en insémination intra-utérine sont remboursés par un forfait, d’un montant fixe quel que soit le prix réel du produit (INAMI, arrêté royal du 6 octobre 2008). Le formulaire rempli par le médecin traitant passe par la mutualité, et le médecin-conseil remet son autorisation par écrit.
France : les actes d’AMP sont pris en charge à 100 %, dans la limite de six inséminations et de quatre tentatives de FIV pour obtenir une grossesse, et la survenue d’une grossesse remet les compteurs à zéro (Agence de la biomédecine).
Chaque pays fixe ses âges d’accès et le nombre de tentatives prises en charge : le calendrier de la PMA et les conditions de remboursement les détaillent. En France, le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé jusqu’à la veille du 60e anniversaire (Agence de la biomédecine).
Six décisions courantes se tranchent sur un chiffre publié
Faut-il opérer une varicocèle avant de passer en FIV ?
L’OMS a retenu en 2025 un traitement chirurgical ou radiologique plutôt qu’une abstention devant une varicocèle clinique, chez un couple qui n’est pas déjà en AMP. La décision se prend après évaluation des deux partenaires, car l’âge et la réserve ovarienne de la partenaire entrent dans le choix, rappelle l’AFU. Quand l’AMP presse, le délai de trois à six mois avant l’effet du traitement entre dans la balance.
Quels traitements en cours faut-il signaler pendant le bilan ?
La Haute Autorité de santé liste les médicaments à déclarer : des anti-infectieux comme les nitrofuranes et le kétoconazole, de nombreux médicaments du système nerveux central, les traitements androgéniques dont la testostérone, les œstrogènes et les progestatifs, les alpha-bloquants et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase. L’AFU ajoute la cimétidine, la colchicine et la salazopyrine, dont les effets s’effacent habituellement en trois mois après l’arrêt. Devant tout traitement pris, la Haute Autorité de santé demande de vérifier la notice et la réversibilité à l’arrêt.
Combien de temps attendre pour refaire un spermogramme ?
Après un premier résultat hors normes, l’OMS suggère au moins onze semaines avant de répéter l’analyse, et elle déconseille la répétition quand tous les paramètres sont normaux. L’AFU place le second examen à environ deux mois et demi d’intervalle, le temps d’un cycle de spermatogenèse. Après une cure de varicocèle, elle recommande un spermogramme tous les trois mois pendant la première année.
Jusqu’où le traitement est-il pris en charge ?
En France, les actes d’AMP sont pris en charge à 100 %, dans la limite de six inséminations et de quatre tentatives de FIV pour obtenir une grossesse (Agence de la biomédecine). En Belgique, l’INAMI rembourse les médicaments de la fertilité par un forfait, quelle que soit la spécialité utilisée. La demande part du formulaire du médecin traitant vers la mutualité, et l’accord du médecin-conseil arrive par écrit.
Aucun spermatozoïde dans l’éjaculat : comment la suite se décide-t-elle ?
L’AFU confirme l’azoospermie sur deux examens, avec recherche des spermatozoïdes dans le culot de centrifugation à 3 000 g pendant 15 minutes. Le bilan cherche ensuite un blocage ou un arrêt de production : le caryotype se prescrit devant une azoospermie non obstructive, et les microdélétions du chromosome Y avant toute extraction testiculaire ou ICSI quand la concentration est sous 1 million par millilitre. Une microdélétion des régions AZFa ou AZFb écarte l’extraction, car les chances d’y trouver des spermatozoïdes sont nulles.
Les compléments antioxydants aident-ils ?
L’OMS n’a pas pris position pour ou contre les compléments antioxydants chez les hommes dont le spermogramme est altéré, faute de données sur les situations précises. L’AFU cite une méta-analyse de 576 patients où les antioxydants donnés après une cure de varicocèle améliorent la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes à trois mois. Ces résultats portent sur les paramètres du sperme, pas sur un nombre de grossesses.
Sources
- INAMI, Remboursement forfaitaire des médicaments : spécialités pharmaceutiques en cas de troubles de la fertilité (arrêté royal du 6 octobre 2008)
- Agence de la biomédecine, Quelle est la prise en charge financière de l’AMP ? (guide destiné aux patients, 2026)
- Haute Autorité de santé, Santé sexuelle et reproductive, volet 2 : infertilité, exploration en première intention (adopté le 11 juin 2026)
- Organisation mondiale de la santé, Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility : summary of recommendations (28 novembre 2025)
- Association française d’urologie et Société d’andrologie de langue française, Recommandations concernant l’évaluation de l’homme infertile (2021)
- Association française d’urologie, comité d’andrologie et de médecine sexuelle, Recommandations concernant la prise en charge de la varicocèle (2021)
- Haute Autorité de santé, Protocole national de diagnostic et de soins : déficit hypophysaire congénital (septembre 2021)
- Agence de la biomédecine, Quelles sont les différentes techniques d’AMP pour les personnes qui ont un projet parental ? (13 janvier 2025)
- Assurance Maladie, Bilan médical de l’infertilité (8 décembre 2025)