La PrEP se prescrit à une personne séronégative, qui n’a pas de virus à transmettre par voie sexuelle tant que sa sérologie reste négative. La charge virale indétectable décrit une autre situation, celle d’une personne séropositive dont le traitement antirétroviral bloque le virus, et l’ONUSIDA la résume par « Indétectable = Intransmissible ». Les deux traitements ne se remplacent pas : la PrEP protège la personne qui la prend, jamais son partenaire.
Une personne sous PrEP peut-elle transmettre le VIH ?
Une personne sous PrEP ne transmet pas le VIH par voie sexuelle tant qu’elle reste séronégative. La PrEP est un médicament pris avant l’exposition pour empêcher l’infection de s’installer ; elle ne fait pas baisser une charge virale et ne remplace jamais le traitement d’une personne séropositive. La transmission suppose une infection en cours, et c’est la sérologie qui la révèle ou l’écarte.
Le statut sérologique se contrôle avant la première ordonnance, puis pendant toute la durée du traitement. Le résumé des caractéristiques du produit publié par l’Agence européenne des médicaments fixe ce contrôle à intervalles réguliers, au moins tous les trois mois, avec un test combiné antigène/anticorps. En France, la Haute Autorité de santé demande une évaluation du statut VIH de moins de quinze jours avant de signer la prescription, et ce suivi sert aussi à chercher les autres infections sexuellement transmissibles.
La charge virale se mesure chez la personne séropositive, pas chez celle sous PrEP
Une charge virale indétectable n’a pas de sens chez une personne séronégative : il n’y a pas de virus à compter, et le test qui accompagne la PrEP est une sérologie. Chez une personne vivant avec le VIH, la charge virale est la quantité de virus présente dans le sang, et le traitement antirétroviral sert à la faire baisser. Aucun suivi de charge virale ne se pratique donc chez une personne qui prend la PrEP : ce qui se mesure, chez elle, est l’absence du virus.
Le document de politique de l’Organisation mondiale de la santé publié le 22 juillet 2023 classe les résultats en trois niveaux : non supprimée au-dessus de 1 000 copies/ml, supprimée quand le virus est détecté jusqu’à 1 000 copies/ml, indétectable quand le test ne le détecte plus. La transmission sexuelle dépend de la catégorie où se trouve la personne séropositive, jamais des comprimés pris par son partenaire.
Quatre critères séparent les deux situations, avec les données de l’Organisation mondiale de la santé et de l’ONUSIDA.
| Point comparé | PrEP en comprimés | Traitement antirétroviral d’une personne séropositive |
|---|---|---|
| Personne concernée | Séronégative | Séropositive |
| Ce que le test de suivi mesure | Sérologie VIH, refaite au moins tous les trois mois | Charge virale dans le sang |
| Seuil qui change la conclusion | Le passage de la sérologie au positif | 1 000 copies/ml séparent une charge virale supprimée d’une charge non supprimée |
| Transmission sexuelle du VIH | Aucune tant que la sérologie reste négative | Aucun risque si le virus n’est pas détecté, risque presque nul ou négligeable s’il reste détecté jusqu’à 1 000 copies/ml |
Chez la personne séronégative, la protection vient des comprimés pris avant l’exposition. Le choix entre prise continue et prise à la demande se décide avec le médecin, sachant qu’en France la prise à la demande est réservée aux hommes cisgenres et aux personnes transgenres ayant des rapports anaux exclusifs, et qu’elle est écartée en cas d’hépatite B chronique.
Six mois de traitement avant que le partenaire puisse se passer de PrEP
La Haute Autorité de santé arrime la fin de la protection du partenaire au calendrier du traitement. Dans un couple sérodifférent sans autre partenaire, la PrEP n’est pas indiquée chez la personne séronégative quand la personne séropositive a une charge virale indétectable contrôlée régulièrement. Au moment du diagnostic, elle est indiquée dans l’attente de six mois de traitement avec une charge virale indétectable, si les rapports ne sont pas protégés par préservatif.
Pour une autre décision, le repère reste le même : la recommandation française sur le traitement post-exposition, validée le 25 juillet 2024, écarte le traitement d’urgence après une exposition quand le partenaire prend des antirétroviraux depuis plus de six mois, avec une dernière charge virale indétectable dans les six derniers mois. Le seuil qu’elle retient pour qualifier l’indétectable est de moins de 50 copies/ml.
L’ONUSIDA écrit qu’une charge virale indétectable s’obtient généralement dans les six mois qui suivent le début du traitement, lorsque les médicaments sont pris conformément à la prescription. Sa publication actualisée en 2024 donne un ordre de grandeur : 93 % des personnes vivant avec le VIH et sous traitement avaient une charge virale supprimée en 2022. Les autres gardent un risque de transmettre, ce qui laisse à la PrEP du partenaire sa place pendant cette période.
Ces six mois sont aussi ceux où le traitement s’installe et où sa tolérance se lit, avec les effets indésirables qui apparaissent avec les années.
Le délai avant que la PrEP protège n’est pas écrit dans la notice européenne
Le délai avant que la PrEP protège n’est pas connu, écrit le résumé des caractéristiques du produit publié par l’Agence européenne des médicaments. Le document de la Haute Autorité de santé sur le bon usage de la PrEP, mis à jour en avril 2019, donne pourtant deux repères de conduite : sept jours chez les hommes et vingt et un jours chez les femmes en prise continue, avec une poursuite jusqu’à deux jours après le dernier rapport.
Les deux documents ne traitent pas la même question : la notice européenne décrit l’état des données disponibles, le document français fixe une pratique. Un point les sépare de la conduite qui a suivi : la recommandation de 2024 ouvre le schéma continu par deux comprimés à la première prise, puis un comprimé par jour.
Pendant ce délai, une sérologie faite trop tôt reste négative même quand l’infection est en cours. Le temps qu’il faut à un test pour basculer explique pourquoi la prescription exige un statut VIH évalué depuis moins de quinze jours.
Des signes d’infection virale aiguë, avec une exposition de moins d’un mois, font retarder la PrEP d’au moins un mois et reconfirmer le statut sérologique avant de commencer, écrit le résumé des caractéristiques du produit.
Les comprimés manqués pèsent plus lourd que le calendrier théorique. La recommandation française de juillet 2024 sur le traitement post-exposition fixe un seuil de rattrapage : elle indique ce traitement quand une PrEP continue par ténofovir disoproxil/emtricitabine a été prise moins de six fois dans les sept derniers jours, pour des rapports vaginaux réceptifs, ou moins de quatre fois dans les sept derniers jours, pour des rapports anaux.
Aucun comprimé de PrEP ne couvre les autres IST
La syphilis, la gonococcie, les infections à chlamydia et l’herpès génital ne reculent pas avec la PrEP, et le document de la Haute Autorité de santé sur le bon usage de la PrEP y ajoute l’hépatite C. Le préservatif y est décrit comme l’outil le plus efficace pour prévenir à la fois l’infection par le VIH et les autres IST, et il reste recommandé chez les personnes qui prennent la PrEP. La grossesse se prévient séparément, la PrEP n’ayant aucun effet contraceptif.
Deux limites de la règle de l’indétectable tiennent au même raisonnement. L’ONUSIDA écrit que les données manquent encore pour la transmissibilité liée au partage de matériel d’injection, la démonstration portant sur la transmission sexuelle. L’hépatite B impose sa propre surveillance : les deux molécules de la PrEP sont actives contre ce virus, si bien que l’arrêt du traitement chez une personne porteuse peut provoquer une poussée d’hépatite, comme le signale le résumé des caractéristiques du produit.
Ce que le portage de l’hépatite B change avant de commencer et au moment d’arrêter se vérifie avec le médecin.
Pour les IST bactériennes, une option s’est ajoutée en France avec la recommandation de 2024 : une prise unique de doxycycline 200 mg, au plus tôt après un rapport sans préservatif et jusqu’à 72 heures après, sans dépasser trois prises par semaine.
Elle n’est pas recommandée en routine et se discute au cas par cas, en priorité chez les hommes ayant des rapports avec des hommes et les femmes transgenres qui ont eu plus de deux IST dans les douze derniers mois. Le dépistage reste la base, puisque la plupart de ces infections ne donnent aucun signe.
En Belgique, le remboursement passe par un centre de référence conventionné
Le remboursement belge tient à un document signé par un médecin précis. Le formulaire de demande prévu au § 8750000 du chapitre IV de l’arrêté royal du 1er février 2018, dans sa version valable depuis le 1er mai 2023, doit être rempli par un médecin attaché à un centre de référence SIDA ayant conclu une convention avec l’INAMI. Ce médecin certifie que le patient n’est pas infecté par le VIH, avec la date du test, puis atteste que la personne entre dans l’une des situations à risque prévues.
La liste de ces situations nomme un cas qui touche directement la transmission : le patient partenaire d’une personne séropositive sans suppression virale, nouvellement sous traitement ou sans suppression virale malgré un traitement adéquat. Les autres entrées sont l’activité sexuelle anale non protégée avec au moins deux partenaires sur six mois, plusieurs IST dans l’année écoulée, plusieurs recours à un traitement post-exposition dans l’année, l’usage de substances psychoactives lors des rapports, l’échange de seringues et la prostitution.
Le prescripteur s’engage en contrepartie à des visites de suivi tous les trois mois, dont deux au maximum chez le médecin généraliste, et à refaire les tests du VIH, de la syphilis, de la gonorrhée, du chlamydia et de l’hépatite C. La prolongation annuelle repasse par les mêmes attestations : statut VIH toujours négatif et comportement toujours à risque. Le CBIP rappelait dès le 8 juin 2018 que le remboursement dépend de plusieurs conditions, dont cette prescription par un médecin de centre de référence.
La France a changé de règle en 2024 : la recommandation mise en ligne le 6 août indique que tout médecin peut prescrire la PrEP, alors que le document de 2019 réservait la première prescription à un médecin exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic, avec un renouvellement tous les trois mois par tout médecin.
En Belgique, le remboursement suppose une prescription signée par un médecin attaché à un centre de référence SIDA conventionné avec l’INAMI, et des visites de suivi tous les trois mois. En France, le remboursement atteint 100 % pour les personnes de plus de 15 ans à haut risque, et tout médecin peut prescrire depuis la recommandation de 2024.
Une infection qui survient sous PrEP reste rare et tient d’abord aux prises manquées
Que se passe-t-il si la sérologie passe au positif pendant la PrEP ?
La Haute Autorité de santé décrit cette situation comme rare et majoritairement liée à des défauts d’observance, avec un avis spécialisé à obtenir rapidement. Le résumé des caractéristiques du produit précise qu’une PrEP seule ne constitue pas un traitement complet du VIH et que des mutations de résistance sont apparues chez des personnes dont l’infection n’avait pas été détectée. Le test combiné antigène/anticorps refait au moins tous les trois mois sert à raccourcir ce délai.
Que faut-il pour que la PrEP soit remboursée en Belgique ?
Le formulaire prévu au § 8750000 du chapitre IV de l’arrêté royal du 1er février 2018 doit porter la signature d’un médecin attaché à un centre de référence SIDA conventionné avec l’INAMI, qui certifie un statut VIH négatif avec la date du test. Le CBIP ajoutait en 2018 que le remboursement dépend de plusieurs conditions, dont cette prescription en centre de référence. Le prescripteur s’engage aussi sur des visites de suivi tous les trois mois et sur les tests des principales IST.
PrEP ou préservatif pendant les six premiers mois de traitement du partenaire ?
La recommandation française de 2024 place la PrEP du partenaire séronégatif dans l’attente de six mois de traitement avec une charge virale indétectable, si les rapports ne sont pas protégés par préservatif. Le préservatif couvre en plus les autres infections sexuellement transmissibles, ce que la PrEP ne fait pas, et il reste recommandé chez les personnes qui prennent la PrEP. Les deux se cumulent sans difficulté.
Un rapport sans préservatif sous PrEP expose à autre chose : que faire ?
Une prise unique de doxycycline 200 mg, au plus tôt après le rapport et jusqu’à 72 heures après, sans dépasser trois prises par semaine, s’envisage dans une décision partagée avec le médecin, d’après la recommandation française de 2024. Elle la réserve aux hommes ayant des rapports avec des hommes et aux femmes transgenres qui ont eu plus de deux IST dans les douze derniers mois, quand le dépistage ne couvre pas assez le risque. Elle n’est pas recommandée en routine.
Combien de temps continuer les comprimés après le dernier rapport ?
Après le dernier rapport sexuel, la recommandation française de 2024 demande un comprimé par jour pendant deux jours chez les hommes cisgenres et les personnes transgenres ayant des rapports anaux, et pendant sept jours dans les autres populations. En cas de portage de l’hépatite B, elle exige un avis spécialisé avant l’arrêt, avec une surveillance des transaminases. Le résumé des caractéristiques du produit signale le même risque de poussée d’hépatite à l’arrêt du traitement.
Sources
- ONUSIDA, Indétectable = Intransmissible : santé publique et suppression de la charge virale du VIH (version actualisée 2024), le feuillet explicatif
- Agence européenne des médicaments, Truvada : résumé des caractéristiques du produit, annexe I (dernière mise à jour du 29 février 2024), le RCP publié par l’Agence
- Haute Autorité de santé, Traitement préventif pré-exposition de l’infection par le VIH (recommandation mise en ligne le 6 août 2024), la recommandation de la Haute Autorité
- Organisation mondiale de la santé, Le rôle de la suppression virale du VIH dans l’amélioration de la santé individuelle et la réduction de la transmission (22 juillet 2023), le document de politique de l’OMS
- Haute Autorité de santé, Traitement préventif post-exposition au VIH (recommandation validée le 25 juillet 2024), le texte de la recommandation
- Haute Autorité de santé, Bon usage du médicament : la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par ténofovir disoproxil/emtricitabine (TRUVADA et ses génériques) (mise à jour avril 2019), le document de bon usage
- CBIP, La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par Truvada : à envisager plus fréquemment dans la prévention du VIH selon Sensoa (8 juin 2018), l’article du CBIP
- INAMI, Formulaire de demande de remboursement des spécialités inscrites au § 8750000 du chapitre IV de l’A.R. du 1er février 2018, annexe A (version valable à partir du 1er mai 2023), le formulaire de demande
- INAMI, Formulaire de demande de prolongation de remboursement, annexe B (version valable à partir du 1er mai 2023), le formulaire de prolongation