L’Organisation mondiale de la santé classe l’infection par le VIH parmi les maladies chroniques gérables, compatibles avec une vie longue et en bonne santé. La Haute Autorité de santé rattache les effets indésirables du long cours à des molécules précises : le ténofovir disoproxil pour le rein et l’os, les inhibiteurs de l’intégrase et le ténofovir alafénamide pour la prise de poids, le darunavir boosté pour les lipides. Ces atteintes se corrigent en changeant une molécule, jamais en arrêtant le traitement seul.
Les effets de long cours dépendent de la molécule, pas du mot trithérapie
La Haute Autorité de santé, dans ses recommandations de 2024, rattache chaque effet indésirable à une molécule ou à une classe. Le ténofovir disoproxil expose au long cours à une tubulopathie proximale, à une insuffisance rénale et à une baisse de la densité minérale osseuse. Les inhibiteurs de l’intégrase et le ténofovir alafénamide viennent avec une prise de poids, le darunavir boosté avec une dyslipidémie.
| Molécule ou classe | Effet indésirable de long cours | Ce que le suivi recherche |
|---|---|---|
| Ténofovir disoproxil | Tubulopathie proximale et insuffisance rénale ; baisse de la densité minérale osseuse | Créatinine, débit de filtration glomérulaire et phosphate sérique |
| Ténofovir alafénamide | Augmentation des lipides sanguins et prise de poids | Bilan lipidique et poids |
| Inhibiteurs de l’intégrase | Prise de poids ; rêves anormaux, insomnie, anxiété, dépression, risque suicidaire plus élevé avec le dolutégravir | Poids, humeur et sommeil |
| Darunavir boosté | Dyslipidémie ; risque cardiovasculaire accru dans certaines études de cohortes | Bilan lipidique et évaluation du risque cardiovasculaire |
| Éfavirenz | Effets neuropsychiatriques, le plus souvent disparus en 4 semaines ; risque de décompensation psychiatrique et risque suicidaire | Humeur et tolérance neurologique |
| Abacavir | Surrisque d’infarctus du myocarde dans certaines cohortes, non confirmé par d’autres ; réaction d’hypersensibilité | Recherche de l’allèle HLA B*5701 avant l’emploi |
Pourquoi le traitement ne compte-t-il plus toujours trois molécules ?
La Haute Autorité de santé décrit le traitement initial comme une combinaison de deux ou trois antirétroviraux pour le VIH-1, et de trois pour le VIH-2. Une bithérapie à un comprimé par jour existe donc, et le mot trithérapie ne décrit plus la composition réelle de tous les traitements.
Une fois le contrôle du virus obtenu, un allègement devient possible : bithérapie orale, injection à libération prolongée tous les deux mois, ou trithérapie prise quatre ou cinq jours sur sept. Un traitement ne se confond pas avec la prise préventive d’un comprimé par une personne séronégative, ni avec ce que la PrEP couvre et ce qu’elle laisse de côté.
Le rein se contrôle plus souvent au début qu’au long cours
En Belgique, l’AFMPS demande de calculer la clairance de la créatinine avant de commencer un ténofovir disoproxil, puis de surveiller la fonction rénale et le phosphate sérique après 2 à 4 semaines, à 3 mois, puis tous les 3 à 6 mois chez les personnes sans facteur de risque rénal.
Deux seuils déclenchent une interruption : une clairance de la créatinine sous 50 ml/min, ou un phosphate sérique sous 1,0 mg/dl. Le risque rénal grimpe quand le ténofovir disoproxil est associé à un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir ou le cobicistat.
En France, la Haute Autorité de santé propose un suivi clinique et biologique à 1 mois, 3 mois et 6 mois après le début du traitement, puis tous les 6 mois. Elle demande d’éviter le ténofovir disoproxil en cas d’insuffisance rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 50 ml/min/1,73 m² et en cas d’ostéoporose.
Une seule molécule se remplace pour corriger un effet
Quand le virus est contrôlé, la Haute Autorité de santé prévoit de modifier le traitement pour gagner en tolérance sans perdre le contrôle viral. Le changement d’une molécule par une autre, dans la même classe ou dans une autre, sert à corriger un effet indésirable ou à profiter d’une molécule plus avantageuse.
Le remplacement du ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide réduit la protéinurie et améliore la fonction rénale, à condition que le débit de filtration glomérulaire dépasse 30 ml/min/1,73 m². Sur l’os, le même remplacement augmente la densité minérale osseuse, mais la portée clinique de cette augmentation reste incertaine.
Le traitement en cours se réévalue au moins une fois par an. Ce rendez-vous annuel est le moment où se discutent les effets de long cours et les options d’allègement.
Arrêter seul expose à un rebond, et à une hépatite grave avec le virus de l’hépatite B
L’interruption d’un antirétroviral actif sur le virus de l’hépatite B, qu’il s’agisse du ténofovir, de la lamivudine ou de l’emtricitabine, peut provoquer un rebond ou une réactivation de l’hépatite B, qui se compliquent parfois d’une hépatite grave. La Haute Autorité de santé demande de rechercher une hépatite B évolutive ou ancienne avant toute modification de traitement.
Un dépistage du VIH ne couvre pas l’hépatite B, ni l’inverse : chaque infection se cherche séparément, avec son prélèvement et son calendrier. La sérologie de l’hépatite B dit aussi si la vaccination protège encore.
Un arrêt ne se décide jamais seul : interrompre le traitement expose aussi à la reprise de la multiplication du virus et à la sélection de virus résistants, dont la transmission peut compliquer les traitements suivants.
En Belgique, le suivi de longue durée a une reconnaissance à part
L’INAMI finance, par l’intermédiaire des mutualités, un suivi dans des centres de référence pour les personnes vivant avec le VIH. Une catégorie vise les personnes séropositives depuis plus de 10 ans, désormais âgées de 50 ans ou plus, qui présentent des comorbidités liées à la maladie et à la prise prolongée de médicaments contre le VIH.
L’équipe réunit médecin, psychologue, diététicien, sexologue, infirmier et assistant social. Le médecin-conseil de la mutualité doit marquer son accord pour que ce suivi soit pris en charge.
Belgique et France : le suivi de longue durée passe, en Belgique, par un centre de référence conventionné avec l’INAMI, et, en France, par les recommandations de la Haute Autorité de santé appliquées par l’équipe qui prescrit.
Que demander au médecin au fil des ans ?
Quatre points à reprendre à la consultation annuelle :
- Molécules : le nom des deux ou trois antirétroviraux et leur classe.
- Rein : la créatinine, le débit de filtration glomérulaire et le phosphate sérique, avec leur fréquence de contrôle.
- Os : la densité minérale osseuse si un ténofovir disoproxil est en cause.
- Poids et lipides : le poids de départ et le bilan lipidique.
Un changement d’humeur, des rêves anormaux ou un sommeil qui se dégrade se signalent, car les inhibiteurs de l’intégrase et les inhibiteurs non nucléosidiques peuvent en provoquer.
Sources
- Organisation mondiale de la santé, HIV and AIDS (27 juillet 2026), fiche d’information
- Haute Autorité de santé, Initiation d’un premier traitement antirétroviral chez l’adulte vivant avec le VIH (2024), recommandation de bonne pratique
- Haute Autorité de santé, Adaptation du traitement antirétroviral en situation de succès virologique chez l’adulte vivant avec le VIH (2024), recommandation de bonne pratique
- Haute Autorité de santé et ANRS | Maladies infectieuses émergentes, Fiche d’informations sur le traitement antirétroviral à destination des personnes adultes vivant avec le VIH (août 2024), PDF de la fiche
- Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Recommandations pour la prise en charge rénale et l’adaptation de la posologie, ténofovir disoproxil (version 07/2017), PDF du document
- Institut national d’assurance maladie-invalidité, VIH : intervention dans les coûts pour le suivi dans un centre spécialisé (page consultée en septembre 2026), page de l’INAMI